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丽江市城镇医疗保险未联网结算地区异地就医基本情况核查函 兹有我处参保人员： （身份证号： ；医保卡号： ）因 疾病于 年 月 日至 年 月 日前往贵地 医院（医疗机构）就医，由于两地尚未联网结算，只能事后零星报销。为防范医保欺诈，加强医保核查，现就有关情况核实如下，请予配合为谢！ | | | | | | | | （以上内容由未联网结算地区就医医院据实填写并盖章确认） （盖章) 年 月 日 | 未联网结算地区就医医院主管医疗保险经办机构意见： 上述医院（医疗机构） ◇是 ◇否 属于我辖区定点医保单位。 （请在选项前打√） （盖章） 年 月 日 |
丽江市医疗保险管理局 年 月 日
丽江市城镇医疗保险未联网结算地区异地就医基本情况核查函
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