丽江大筛查医保数据 查出重复收费、套高收费等127项疑似违规数据744275条
“2023年3月，丽江市医疗保障局在开展门诊共济专项检查中发现，古城仁兴医院涉嫌串换项目收费、违规使用医保基金……”近日，丽江市医疗保障局对古城仁兴医院违规使用医保基金案进行公开通报曝光。
以下为曝光内容
一、古城仁兴医院串换项目收费违规使用医保基金案
2023年3月，丽江市医疗保障局在开展门诊共济专项检查中发现，古城仁兴医院涉嫌串换项目收费违规使用医保基金。通过现场查阅病历资料、现场询问、电话询问、医保系统数据调取筛选等方式核实，古城仁兴医院存在串换项目收费涉及违法违规使用医保基金61996元。依据《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，丽江市医疗保障局处理结果如下：退回串换项目收费医保基金61996元，并处1倍罚金61996元，责令该医院限期整改。目前，串换项目收费医保基金61996元已全部追回，罚款61996元已全部上缴。
二、古城仁兴医院医生李某某医保卡套现案
2023年3月，丽江市医疗保障局在对古城仁兴医院串换项目收费违规使用医保基金案调查过程中发现，古城仁兴医院医生李某某医保卡套现骗取医保基金，通过现场查阅病历资料、现场询问、电话询问、医保系统数据调取等方式核实，古城仁兴医院医生李某某使用医保卡套现骗取医保基金2045元（其中个人账户944.81元，统筹支付1100.19元）。依据《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，丽江市医疗保障局处理结果如下：暂停李某某医疗费用联网结算3个月，退回骗取医保基金2045元，处骗取医保统筹基金1100.19元两倍罚款2200.38元，责令李某某限期改正。目前骗取医保基金2045元已全部追回，罚款2200.38元已全部上缴。
发现该问题线索后，丽江市纪检监察机关发挥“室组地”联动工作机制，按照“张网定格”精准监督要求，督促医疗行业主管部门依法依规严肃查办，如数追缴违法违规使用的医保基金，确保群众利益不受损害。同时加大对典型案例的通报曝光力度，警示教育全市定点医药机构和参保人以此为戒，坚决杜绝违法违规行为发生。
“在纪检监察机关的督促指导下，我们对该问题线索进行立案查办。通过查阅病历资料、现场询问、调取筛选医保系统数据等方式进行核实，发现古城仁兴医院存在串换项目收费问题。依据规定，我们要求古城仁兴医院退回串换项目收费医保基金并限期整改。”丽江市医疗保障局有关工作人员表示。
“这是我们开展‘小切口’整治民生领域突出问题‘惠民行动’中发现的一个典型案例。该案的查处，释放了纪检监察机关和行业主管部门把群众利益放在最高位置，以严实监督守护好人民群众‘看病钱’‘救命钱’的监督执纪执法理念。”丽江市纪委监委负责人表示。
在“小切口”整治民生领域突出问题“惠民行动”中，丽江市纪检监察机关聚焦医疗卫生领域，强化“监督的再监督”，多次下沉到市卫生健康委、市医疗保障局开展调研督导，督促行业主管部门严格落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，持续推进《丽江市医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划》，统筹系统内监督力量，加强日常监督检查，以查处公立医疗卫生机构医务人员收受“红包”“回扣”等违反行业纪律问题为重点，深入开展廉洁从业行动。
目前，全市卫生健康系统86个单位成立了行风办，219个单位开展了廉洁从业行动，各级卫生健康行政部门出动监督员1200余人次，监督检查医疗卫生机构574家次，行政处罚18起，共计罚款21.34万元。在廉洁从业行动中，建立药品、耗材跟踪监控和超常使用预警制度，收受“红包”惩戒制度，不知情或不可抗“红包”上缴登记制度，签订不收不送“红包”协议书，健全药事、耗材、设备管理委员会组织架构和工作制度机制。
在纪检监察机关跟进督促下，丽江市启动大数据筛选检查工作，全面分析去年全市开通住院结算定点医疗机构上传医保数据，筛查出含重复收费、套高收费等127项疑似违规数据744275条。纪检监察机关督促行业主管部门通过主流媒体向全社会发布《关于2023年医疗服务领域乱象专项整治工作的公告》，公布投诉举报方式。目前，已受理3起举报，批评教育3人次。
（综合自云南省纪委省监委网站丽江市纪委监委丽江市医疗保障局）
2023年3月，丽江市医疗保障局在开展门诊共济专项检查中发现古城仁兴医院涉嫌串换项目收费违规使用医保基金。通过核实，发现古城仁兴医院存在127项疑似违规数据，涉及重复收费、套高收费等问题共计744275条。
具体曝光内容如下：
1. 古城仁兴医院串换项目收费违规使用医保基金案：经过核实，该医院涉嫌串换项目收费违规使用医保基金61996元。依据相关法律法规，丽江市医疗保障局要求该医院退回涉案医保基金，并处以1倍罚金，并责令其限期整改。目前，已追回涉案医保基金，并上缴罚款。
2. 古城仁兴医院医生李某某医保卡套现案：在调查上述案件过程中，发现古城仁兴医院医生李某某使用医保卡套现骗取医保基金2045元。依据相关法律法规，丽江市医疗保障局要求暂停李某某医疗费用联网结算3个月，并要求退回涉案医保基金，并处以两倍罚款，并责令其限期改正。目前，已追回涉案医保基金，并上缴罚款。
丽江市纪检监察机关在发现该问题线索后，积极督促医疗行业主管部门查办此类违法违规行为，并确保群众利益不受损害。同时，加大对典型案例的通报曝光力度，以警示全市定点医药机构和参保人员，坚决杜绝违法违规行为的发生。
在整治民生领域突出问题“惠民行动”中，丽江市纪检监察机关聚焦医疗卫生领域，强化监督执纪执法，加强调研督导，推进廉洁从业行动，并建立相应的跟踪监控和预警制度。目前，全市卫生健康系统已成立行风办86个单位，开展廉洁从业行动219个单位。各级卫生健康行政部门也积极开展监督检查工作，对违纪问题进行处罚，并已罚款21.34万元。
纪检监察机关还通过大数据筛选检查工作，分析整理了去年全市开通住院结算定点医疗机构上传的医保数据，发现了127项疑似违规数据共计744275条。同时，通过主流媒体发布公告，向全社会公布举报方式，并已受理并批评教育了3起举报。
以上是丽江市医疗保障局对古城仁兴医院违规使用医保基金案的公开通报曝光内容。 根据最新公开通报，丽江市医疗保障局在进行门诊共济专项检查时发现了古城仁兴医院涉嫌串换项目收费、违规使用医保基金等问题。经核实，古城仁兴医院存在串换项目收费违规使用医保基金61996元的情况。对此，丽江市医疗保障局要求该医院退回医保基金并处罚款，同时责令限期整改。目前，该医院已退回医保基金并上缴罚款。
此外，还发现了古城仁兴医院医生李某某使用医保卡套现骗取医保基金的案件。该医生骗取医保基金2045元，其中个人账户为944.81元，统筹支付为1100.19元。对此，丽江市医疗保障局暂停了李某某的医疗费用联网结算3个月，并要求退回骗取的医保基金并处罚款。目前，骗取的医保基金已追回并上缴罚款。
针对以上问题，丽江市纪检监察机关积极推进“室组地”联动工作机制，督促医疗行业主管部门依法查办，并确保追缴违规使用的医保基金，保障群众利益不受损害。同时，加大对典型案例的通报曝光力度，警示教育全市定点医药机构和参保人杜绝违法违规行为。
丽江市纪检监察机关还在“小切口”整治民生领域突出问题“惠民行动”中，聚焦医疗卫生领域，加强监督工作，推进廉洁从业行动。目前，全市卫生健康系统已成立行风办86个单位，开展廉洁从业行动的单位达219个，相关部门也组织了监督员进行监督检查，共处罚了18起并罚款21.34万元。
纪检监察机关还启动大数据筛选检查工作，分析去年全市开通住院结算定点医疗机构上传的医保数据，筛查出含重复收费、套高收费等127项疑似违规数据744275条。同时，向社会发布公告，公布投诉举报方式，已受理3起举报，并进行批评教育3次。
丽江市纪检监察机关表示，将继续加强监督执纪执法，严惩违法违规行为，保障人民群众的利益。 根据丽江市医疗保障局的数据分析，他们在对全市开通住院结算定点医疗机构上传的医保数据进行筛选检查时，发现了包括重复收费、套高收费等在内的127项疑似违规数据，共计744275条。丽江市纪检监察机关已经对此展开调查，并通过主流媒体发布公告，向全社会公布投诉举报方式，已受理并批评教育了3人次。这一行动是丽江市纪检监察机关在“小切口”整治民生领域突出问题“惠民行动”中的一部分，旨在确保群众的利益不受损害，严厉打击医疗行业违法违规行为。
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