丽江市城镇医疗保险未联网结算地区异地就医基本情况核查函
丽江市城镇医疗保险未联网结算地区异地就医基本情况核查函 兹有我处参保人员： （身份证号： ；医保卡号： ）因 疾病于年月日至年月日前往贵地 医院（医疗机构）就医，由于两地尚未联网结算，只能事后零星报销。为防范医保欺诈，加强医保核查，现就有关情况核实如下，请予配合为谢！就诊医院（医疗机构）名称：
地址：
医院级别： 是否医保定点单位： 本次费用总额：
查询联系方式电话： 传真：
在线查询网址：
（以上内容由未联网结算地区就医医院据实填写并盖章确认）（盖章) 年 月 日
未联网结算地区就医医院主管医疗保险经办机构意见： 上述医院（医疗机构） ◇是◇否属于我辖区定点医保单位。（请在选项前打√） （盖章） 年 月 日
丽江市医疗保险管理局年 月 日
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