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9月13日，有群众举报，称其到古城博雅口腔拔牙，医生让其到古城锦美口腔门诊部刷医保卡。9月14日，古城区医疗保障局基金监督科工作人员到古城锦美口腔门诊部开展实地督导调查。经核查，古城锦美口腔门诊部代刷医保卡的问题属实。根据古城区医疗保险服务中心与定点医疗机构签订的协议第六十三条（乙方违约行为及处理办法三）第二项、第六十四条（违约金）以及第六十五条（人员违规处理）的规定，对古城锦美口腔门诊部做出如下处理决定：一是追回违规金额220元。二是追回2022年8月份医保违约金18055.2×10%=1805.52元。三是对处理结果进行通报，责令整改。
违规代刷医保卡，古城区这家诊所被处理！
医疗保障基金是群众的治病钱、救命钱、健康钱。基金监管事关国计民生，关系国家医保基金安全和整个基本医疗保障制度的可持续发展。对此，古城区医疗保障局一直将保障医保基金的安全运行作为工作的重中之重来抓。
严把基金核查“三道关”。一是严把审核关，确保基金支出的内容合法合规。参保人员医疗费用审核严格执行全省统一的系统智能审核与对发票、处方等原始单据进行的人工审核相结合的双重审核方式。二是严把稽核关，确保基金支出范围合法合规。工作中采取疑似问题排查收集机制，对原始单据和审核结算结果进行再核查、对存疑项进行电话或发函核实、到“两定机构”对药品采购清单和参保人的处方等进行实地核证、有针对性地进行专项检查等方式开展工作，严厉惩处欺诈骗保行为。三是严把审批关，确保基金支出流程合法合规。医保基金支出的每一笔款项在各职责岗位工作人员签字确认后，均由医保中心负责人和局分管领导审批后支付，确保基金支出流程层层监督、严格把关。
持续净化基金运行环境。一是加大宣传力度，强化舆论引导。每年四月开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，采取多种形式，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。二是强化协议管理，规范“两定”机构医疗行为。严格定点零售药店和定点医疗机构实行协议管理制度，规范和细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施。加强协议管理，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。三是推进综合监管，促进部门联动。加强协调沟通，与卫健、公安、市场监管等部门联动，建立健全综合监管协调机制，推进医疗保障基金监管的协调指导和案件查处等工作，打击和整治医疗欺诈、虚假宣传、套骗医保等医疗乱象。根据卫健部门因疫情防控不力对相关医疗机构作出的责令立即整改并停业整顿1个月的决定，古城区医疗保障局及时对被处理的定点医疗机构给予暂停医保定点资格，停用医保系统一个月的决定。四是推进诚信体系建设，促进行业自律。通报违规案件，已查实的违规案件在一定范围内进行通报，形成震慑作用。建立医保“黑名单”制度，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。实行举报制度，按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》要求，鼓励全社会参与医保基金监督，对欺诈骗保违纪违法行为鼓励群众举报，提供线索，查实后予以奖励。
“三项检查”抓好基金监管工作。一是飞行检查抓问题。全面规范医院超用药范围、降低标准入院、套餐式检查等一系列违规行为。针对飞行检查发现的医保违约违规行为、医保疑似违规行为和其他疑点问题，成立由基金监管股和审核人员组成的复核组，通过分析申诉材料、医院现场检查等方式做出处理意见。二是重点检查抓整改。督促定点医疗机构规范诊疗行为，严格执行相关收费政策。开展现场核查，核对并规范上传医疗费用数据，严格定点医疗机构医保费用审核管理，以审计问题为导向进行重点检查。三是专项检查抓规范。结合医保系统整治群众身边腐败和不正之风专项行动开展专项检查，定期对医药机构是否存在“院外购药”违规转嫁费用等违规情况进行专项检查。
依托三种检查监管方式，古城区医疗保障局对全区定点零售药店、定点医疗机构进行全覆盖检查，严厉惩处欺诈骗保行为。2019年至2021年，累计追回违规基金227.19万元，确保了群众“看病钱”的安全。
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