据《人民日报》报道，近日浙江绍兴一位老人因脚部受伤前往社区卫生服务中心就诊，不料院方在处方录入时出现离谱失误，将口服药单次2粒的剂量错录为21粒，导致老人单日服药量严重超标。事件发生后，涉事机构虽及时发布通报，落实免费检查、对症诊疗及随访保障，与当事人达成补偿共识，并开展内部自查整顿、启动相关医护人员问责，个案纠纷得以化解，但这起荒诞的用药失误，背后暴露的基层医疗用药安全隐患，留下了深刻警示，值得全社会深思。

处方错录2粒变21粒，基层用药安全容不得半点马虎

这看似偶然的一次录入失误，绝非孤立事件，而是基层医疗机构用药安全管理漏洞的集中折射。处方开具、药师审核、药房发药，这三道环环相扣的关键防线，是守护群众就医安全的重要屏障，每一环都容不得丝毫懈怠。《处方管理办法》早已清晰界定，药品用法用量须严格依照说明书常规标准执行，确需超剂量用药，必须标注具体缘由并履行二次签名程序；药师配药发药时，更需严守“四查十对”原则，凭借专业能力校验处方合理性、用药适配性和剂量规范性，用制度约束抵消人为失误，用流程管控化解执业风险。

严密的制度设计，本质上是为诊疗行为划定底线，以多重审核机制守住群众健康防护的“最后一公里”。令人警醒的是，此次这张明显违背医学常识、剂量严重超标的处方，竟在全流程审核中未被发现、未被拦截，“一路绿灯”流转至患者手中，这充分暴露出部分基层医疗机构流程管控松散、岗位职责虚化、安全监管缺位等突出问题，制度的刚性被弱化，流程的约束沦为形式。

更值得反思的是，面对反常的用药剂量，当事老人曾主动提出疑问，寻求工作人员核实确认，却未得到严谨专业的答复，简单敷衍的回应最终埋下了安全隐患。医疗服务承载着群众的健康期盼，用药安全更是民生保障的底线工程，容不得半点马虎、一丝懈怠。医疗机构肩负着守护群众健康的主体责任，每一项操作、每一张处方、每一次核对，都关乎患者安危，绝不能让专业履职的缺位，转嫁为群众的健康风险，更不能让制度规范的悬空，消耗医患之间的信任根基。

筑牢基层用药安全防线，不能止于事后的道歉、个案的问责和临时的整改，必须举一反三、深挖根源、系统施治，从根本上堵住漏洞。一方面，要压实岗位责任，细化处方开具、专业审核、发药核对的全流程闭环管理，把刚性规矩落到每个岗位、每个环节、每个人员，让每一位医护人员都树立“安全第一”的责任意识，杜绝麻痹大意。另一方面，应强化技术赋能，用科技手段为用药安全保驾护航，完善电子处方智能审核系统。目前，大中型医疗机构已普遍实行电脑开具处方，但部分小诊所仍沿用手写处方，易出现录入、书写失误。今后应全面推行电脑开具处方，将每种药品的用法用量等信息录入系统，设置药品常规剂量硬性阈值，实现异常处方自动拦截、实时预警，从源头防范人为疏漏。

除此之外，更要压实药师的把关职责。《医疗机构处方审核规范》明确规定，所有处方均需经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，药师是处方审核工作的第一责任人；发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按有关规定报告。药师必须坚守岗位、履职尽责，坚决落实不合理处方否决制度，让专业“守门人”真正硬起来、严起来，守住用药安全的关键一关。唯有让责任意识融入日常诊疗，让制度约束真正落地生根，才能从根源上减少人为失误。

医疗信任始于责任，诊疗安全系于细节。这起处方错录事件，教训极为深刻。基层医疗是群众就医的“第一道门槛”，用药安全更是底线中的底线。唯有以零容忍态度抓实医疗安全，以全链条管理筑牢防控屏障，以常态化问责压实岗位责任，让各项管理制度落地生根、各个防护关口严密牢靠，才能持续夯实基层医疗服务根基，稳稳守护人民群众的身体健康与就医安全感，让群众看病更放心、用药更安心。

（来源/北京青年报）

请注意，您所引述的内容涉及医疗安全事件报道，依据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》等法规，处方剂量错误属严重违规行为。建议相关机构立即启动内部核查，依法追究责任人，并强化处方审核、药品调配等环节的合规管理。

处方录入2变21，三关全失守，这不仅是技术失误，更是责任心缺失。

基层用药安全无小事，处方录入差错暴露管理漏洞，必须用制度和技术双重保障筑牢防线，守护群众健康底线。