事关职工医保门诊共济，丽江官方解答来了
9月，云南省人民政府办公厅印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（云政办规〔2024〕2号，以下简称《实施办法》），共6章23条，明确全省统一于2024年11月1日起施行。《实施办法》发出后， 不少市民提出仍有一些疑惑，为此联系了丽江市医疗保障局就有关政策进行解答。
什么是职工医保门诊共济保障改革？
建立健全职工医保门诊共济保障机制是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革明确的重要任务。门诊共济保障改革是一项综合性改革，主要包括三项内容：一是建立普通门诊保障机制，将普通门诊费用纳入医保报销；二是调整个人账户计入办法，增加医保统筹基金规模，增强参保人患病治疗的支付能力；三是拓宽个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间共济使用。
职工医保门诊共济保障改革有什么重要意义？
2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》），全国门诊共济保障改革正式启动。
建立职工医保普通门诊统筹保障机制是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，通过调整个人账户计入办法，增强统筹基金的共济保障能力，形成新的保障机制。普通门诊费用由过去的靠个人账户积累保障转为由统筹基金互助共济保障，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，减负效果更明显，更好地体现医疗保险共济互助、风险分担的作用属性，也就是“人人为我、我为人人”。
职工医保门诊共济保障改革涉及的对象有哪些？
职工医保门诊共济保障改革是国家统一部署的改革，涉及全国所有职工医保参保人员。
在云南省只要是职工医保的参保人员，不论是随单位参保还是以灵活就业人员身份参保，在职人员和退休人员都属于改革对象，都可以享受门诊共济保障待遇。
职工医保普通门诊统筹起付线（门槛费）以及报销比例、报销额度是多少？
根据2024年11月1日起实施的《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，普通门诊待遇进一步提高。
1.每次就诊结算起付标准由原来的一、二、三级定点医疗机构30元、60元、90元分别下调为20元、40元、60元。
2.退休人员支付比例由原来比在职职工高5个百分点调整为高10个百分点。最高可报销70%。具体待遇标准见下表：
3.普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元。超过支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇报销。
建立门诊统筹对现有的门诊慢性病特殊病医保待遇有什么影响？
不会有影响。如果参保人已经办理门诊慢性病特殊病备案，可继续享受相应报销待遇，慢性病特殊病外的门诊可享受普通门诊报销待遇。但是，同一笔费用不能同时享受两种待遇。
个人账户计入政策如何调整？
在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按照定额划入：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。
个人账户使用范围扩大了具体能用在哪里？
1.支付参保人员本人及其近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，下同）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
2.支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
3.支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
个人账户共济绑定如何操作？
近亲属共济使用本人个人账户需要绑定具体绑定流程
1.线上手机小程序绑定
绑定渠道包含：“云南医保”微信/支付宝小程序、一部手机办事通。截图以“云南医保”小程序为例，微信/支付宝搜索“云南医保”进入小程序，点击首页【个人账户共济绑定申请】，填写使用人信息并签署承诺书。
查看绑定记录和解绑：依次点击【服务】、【个人账户共济授权记录查询】，可以查看授权记录和被授权记录，点击【解除 绑定】，可进行解绑。
2.线下医保经办服务机构绑定
参保职工（授权人）到所属统筹地区医保经办机构服务大厅，将所需绑定人员（使用人）的信息交由经办服务人员办理（带身份证、医保凭证），并签署承诺书。
门诊统筹定点医疗机构有哪些？
凡是云南省基本医疗保险定点医疗机构均可以实施门诊统筹报销。按照分级诊疗政策要求，基层医疗机构报销比例更高。
跨地区可以报销普通门诊费用吗？需要办理什么手续？
省内跨统筹地区普通门诊就诊，无需办理相关手续，参保人根据自己的需要自行选择定点医疗机构就医，就医持医保码或社会保障卡直接刷卡报销结算。跨省普通门诊就诊，也无需办理相关手续，参保人在开通普通门诊跨省异地结算的定点医疗机构就医，可直接报销。没有直接结算的门诊费，持以下材料前往当地医保经办机构进行手工报销：医保码或有效身份证件或社会保障卡、代办的还需提供代办人有效身份证件、医疗机构收费票据、门诊费用清单、诊断证明或处方底方或门诊病历、收款银行账户信息。
门诊就医结算流程
关于职工医保门诊共济保障改革的解答，丽江市医疗保障局提供了详细说明。此次改革旨在通过建立普通门诊保障机制、调整个人账户计入办法、拓宽个人账户使用范围，提升医保统筹基金的效能，减轻参保人员的负担。改革对象涵盖所有云南省的职工医保参保人员，包括在职及退休人员。自2024年11月1日起，普通门诊起付标准及报销比例将有调整，如最低起付标准降至20元，退休人员报销比例最高可达70%。更多具体待遇标准请查询官方发布的实施办法。 云南省出台职工医保门诊共济保障实施办法，计划于2024年11月1日实施。丽江市医疗保障局对此政策进行了解答。职工医保门诊共济改革旨在通过调整个人账户机制，实现普通门诊费用报销和统筹基金共享，减轻患病人员的经济负担。这项改革适用于所有职工医保参保人员，包括单位参保和灵活就业人员。具体变化包括降低门槛费和提高报销比例，特别是退休人员的支付比例显著提高。政策的核心在于增强互助保障能力，实现“人人为我、我为人人”的目标。 丽江市通过官方解答，澄清了有关职工医保门诊共济保障改革的几个关键问题。首先，这项改革的核心是通过调整个人账户计入办法，将普通门诊费用纳入医保报销，以增强参保人治疗支付能力，并允许账户在近亲属之间共用。改革的重要意义在于不增加缴费负担，而是通过统筹基金实现互助共济，旨在减轻患者负担，实现医疗保险的共济互助。此次改革适用于全国所有职工医保参保人员，包括单位参保和灵活就业人员。此外，政策提高了普通门诊待遇，降低了起付标准，提高了退休人员的报销比例。 云南省职工医保门诊共济保障改革旨在通过调整个人账户和统筹基金使用方式，提高参保人的医疗支付能力，减轻个人负担。这项改革主要包括建立普通门诊保障机制、调整医保个人账户以及拓宽使用范围，允许个人账户在近亲属间共济使用。这意味着普通门诊费用不再依赖个人账户积累，而是通过统筹基金互助共济，减轻患病群体的压力，增强医保的风险分担功能。改革适用于全省所有职工医保参保人员，包括在职和退休人员。新的报销政策将于2024年11月实施，提高了普通门诊待遇标准。
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